Chirurgia oncoplastica e chirurgia plastica delle cicatrici. Riparare la pelle dopo un tumore con la Chirurgia Ricostruttiva 

La chirurgia ricostruttiva interviene come successiva all’asportazione dei tumori della pelle, è il caso della chirurgia oncoplastica, oppure come chirurgia plastica delle cicatrici antiestetiche.

La chirurgia oncoplastica

La Chirurgia Oncoplastica ha lo scopo di offrire al paziente un pool di Specialisti per una diagnosi precoce delle neoplasie della pelle, un’asportazione immediata e una valida ricostruzione. I tumori della pelle sono molto diffusi e i più comuni sono gli Epiteliomi (Basocellulari e Spinocellulari) e il Melanoma. Si possono localizzare in qualunque distretto corporeo (viso, tronco, arti).

• Gli Epiteliomi possono comparire su cute sana, magari sottoposta a cronico trauma, dopo esposizioni prolungate al sole o anche su vecchie cicatrici, si presentano come piccole ulcere che hanno solo un’apparente, momentanea, guarigione (presentano una crosticina che cade e si riforma); raramente danno metastasi ma lentamente si ingrandiscono .

Se trascurati e/o non riconosciuti, se trattati in maniera inadeguata si accrescono e possono creare problemi estetico-funzionali soprattutto se localizzati in aree nobili (es.: palpebre, naso, labbra, orecchio). È importante una diagnosi precoce perché gli Epiteliomi prima vengono riconosciuti, di minore entità sarà la rimozione, più semplice la ricostruzione,meno cicatrici avrà il paziente.
C’è da considerare, però, che un epitelioma, anche se di piccola entità ma  in prossimità di una palpebra o sul naso crea più problemi rispetto ad una sua localizzazione  sul dorso.

Dopo la diagnosi Il chirurgo provvede :

• all’ asportazione radicale della lesione
• alla ricostruzione finalizzata
• al ripristino della funzionalità della struttura interessata
• all’estetica dell’area lesa

Risultato finale: il paziente deve dimenticare al più presto l’intervento subito. 

In caso di neoplasie con notevole capacità infiltrativa localizzate in aree nobili ,in caso di recidive multiple e/o con margini talmente sfumati da rendere difficile la loro valutazione clinica da parte del chirurgo, si interviene con la cosiddetta CHIRURGIA di MOHS.

La metodica prevede la suddivisione del pezzo anatomico operatorio in varie parti che vengono successivamente congelate al criostato; da ognuna di queste parti si ottengono numerosissime sezioni istologiche che vengono esaminate in estemporanea dal patologo. Il taglio delle sezioni avviene in modo tale da rendere possibile la valutazione di tutti i margini di resezione chirurgica e da assicurare così la completa rimozione della neoplasia. Qualora un margine di resezione sia interessato dalla neoplasia, il chirurgo procederà immediatamente all’allargamento dell’escissione nella zona corrispondente fino alla sicurezza istologica che la neoplasia sia stata asportata completamente. In media, durante una metodica Mohs vengono preparate ed esaminate dalle 6 alle 80 sezioni istologiche (su congelato e definitivo), rispetto alle 2-3 sezioni di una normale metodica istologica in estemporanea, e il tempo medio d’esecuzione della parte istologica è di circa 2-4 ore.

Si ha però l’elevata  sicurezza della radicalità e si riducono al minimo i rischi di recidiva.

• Il Melanoma è piu’ insidioso rispetto all’Epitelioma.

Anch’esso è ubiquitario, puo’ insorgere ex novo o su un nevo pre-esistente pertanto massima attenzione ad un nevo che si ingrandisce o varia di colore. Per la valutazione del cambiamento patologico di un nevo vale la semplice regola ABCDE dove:

• A sta per Asimmetria della forma
• B sta per Bordi irregolari
• C sta per cambiamento di Colore
• D sta per cambiamento di Dimensioni
• E sta per Evoluzione

Per meglio seguire l’evoluzione patologica dei nevi è bene effettuare periodicamente l’esame di Epiluminescenza da un Dermatologo con esperienza specifica. Il Melanoma può dare metastasi  attraverso la linfa e il rischio è correlato allo spessore nel contesto dell’epidermide. A partire da un certo spessore, l’asportazione con margini sani non è più sufficiente e bisogna indagare l’eventuale inquinamento metastatico dei linfonodi tributari di quella regione.

Per valutare la presenza di metastasi linfonodale distrettuale si procede alla ricerca del cosiddetto “Linfonodo sentinella”

Per esempio:

Se si rimuove una lesione pigmentata dell’arto superiore, l’istologo ci referta una infiltrazione dello spessore della pelle +di 1mm (il parametro più comune preso in considerazione) e quindi c’è rischio di metastasi. Il Melanoma metastatizza attraverso i linfatici; invece di asportare tutti i linfonodi del cavo ascellare,che drenano la linfa dell’arto superiore, si reperta, nel cavo ascellare omolaterale, un linfonodo detto convenzionalmente “Linfonodo sentinella” il quale filtra la linfa prima degli altri.

Per tale  ricerca si effettua una infiltrazione di un liquido radioattivo lungo la cicatrice, esito della rimozione del nevo riconosciuto poi melanoma. Con una sonda,in sala operatoria, si reperta il linfonodo radioattivo che viene inviato all’istologo. Se il linfonodo viene riconosciuto colonizzato da cellula di melanoma, e solo in questo caso,  si procederà alla rimozione di tutti i linfonodi del cavo ascellare altrimenti il paziente termina l’iter chirurgico.

Nell’ambito della Chirurgia oncoplastica si eseguono i seguenti interventi :

• ASPORTAZIONE DELLE NEOPLASIE DELLA PELLE+ RICOSTRUZIONE CON FINALITÀ FUNZIONALI ED ESTETICHE
• CHIRURGIA DI MOHS IN CASO DI NEOPLASIE MAL DEFINITE E/O RECIDIVE IN AREE NOBILI (VISO)
• RICERCA DEL LINFONODO SENTINELLA IN CASO DI MELANOMA

Gli interventi vengono effettuati in regime ambulatoriale. Se necessario è previsto il ricovero breve (day-surgery) o anche il pernottamento. Di solito è sufficiente l’anestesia locale. Se utile si può ricorrere alla sedazione o all’anestesia generale.

 

Chirurgia plastica delle cicatrici.

Le cicatrici antiestetiche possono essere migliorate ma non possono essere “cancellate”: una bella cicatrice si vede di meno di una brutta cicatrice.

La Plastica delle cicatrici si fa rispettando 3 parametri:

1. L’abilità tecnica del Chirurgo
2. La sede della lesione
3. La gestione del paziente del post-operatorio.

1. Il chirurgo deve avere nel suo bagaglio tecnico-culturale cognizioni che gli permettono di utilizzare gli stessi criteri chirurgici sia se opera su un dorso che sul viso. La “Plastica”,contrariamente a quanto di solito si crede, quasi mai significa utilizzare un innesto di cute per migliorare una cicatrice. Sicuramente molto dipende dalla situazione di partenza che il Chirurgo si trova ad affrontare.

2. La localizzazione e’ fondamentale. La sede ideale è la fronte dove non c’è tensione e ci sono le rughe entro cui ,una cicatrice ben fatta si può mascherare. Nella stessa area,se il chirurgo è costretto a fare un’ incisione “verticale”, contraria alla direzione delle pieghe naturali, la cicatrice sarà evidente anche se fatta benissimo.
Sul dorso, invece, c’è tensione e non ci sono pieghe naturali che nascondono la cicatrice. Quindi, a seconda delle sedi, la cicatrice potrà essere più o meno “bella” a prescindere dall’abilità del chirurgo che può solo “limitare” i danni.

3. Il paziente deve seguire scrupolosamente delle regole indicate dal chirurgo: trasgredire significa, spesso, compromettere un buon risultato.

 

In conclusione: la plastica delle cicatrici si fa sostituendo una cicatrice brutta con una più bella così da poterla rendere meno evidente. Il ricorso alla Medicina Rigenerativa può essere di grande aiuto. L’intervento,di solito ,si può effettuare in anestesia locale.